Mẫu: Phiếu đăng ký dự thi (ĐKDT) đại học và cao đẳng năm 2012

6B ộ giáo dục vμ Đμo tạo Cộng hoμ x∙ hội chủ nghĩa việt nam 
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
phiếu đăng ký dự thi (ĐKDT) 
đại học vμ cao đẳng năm 2012 
1. Số phiếu (thí sinh không ghi mục này. Khi thu phiếu, tr−ớc khi 
 đánh số phiếu cần đọc kỹ h−ớng dẫn). 
2. Tr−ờng đăng ký dự thi 
 Tên tr−ờng :...................................................................................... Ký hiệu tr−ờng Khối thi Mã ngành 
Tờn ngành:................................................................................... Chuyờn ngành: ................................................................................ 
3. Thí sinh có nguyện vọng học tại tr−ờng ĐH, CĐ không thi tuyển sinh hoặc hệ CĐ của tr−ờng ĐH hoặc 
tr−ờng CĐ thuộc các ĐH, sau khi ghi mục 2 phải ghi thêm mục 3 này (Xem chi tiết ở mặt sau phiếu số 2) 
Tên tr−ờng có nguyện vọng học:.............................................. 
 .............................................................................................................. Ký hiệu tr−ờng Khối thi Mã ngành 
Tờn ngành:................................................................................... Chuyờn ngành: ................................................................................ 
0B4. Họ, chữ đệm và tên của thí sinh (viết đúng nh− giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu) 
Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) 
.................................................................................................................. 
 5. Ngày, tháng và 2 số cuối của năm sinh 
 (Nếu ngày và tháng sinh nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 ở ô đầu) Ngày Tháng Năm 
6. Nơi sinh: {(ghi rõ xã (ph−ờng), huyện (quận), tỉnh (thành phố)}........................................................................................... 
7. Dân tộc (ghi bằng chữ)............................................................................................................................................................................. 
8. Thuộc đối t−ợng −u tiên nào thì khoanh tròn vào ký hiệu của đối t−ợng đó: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 
Sau đó ghi ký hiệu vào 2 ô. Nếu không thuộc diện −u tiên thì để trống. 
9. Hộ khẩu th−ờng trú 
........................................................................................................................................................................... Mã tỉnh Mã huyện 
10. Nơi học THPT hoặc t−ơng đ−ơng: (ghi tên tr−ờng và địa chỉ nơi tr−ờng đóng: xã (ph−ờng), huyện (quận), 
tỉnh (thành phố) và ghi mã tỉnh, mã tr−ờng): 
 Năm lớp 10............................................................................................................................................ 
 Năm lớp 11............................................................................................................................................ 
 Năm lớp 12............................................................................................................................................ 
 Mã tỉnh Mã tr−ờng 
11. Thuộc khu vực nào thì khoanh tròn vào ký hiệu của khu vực đó: (KV1, KV2-NT, KV2, KV3) 
12. Năm tốt nghiệp THPT hoặc t−ơng đ−ơng (ghi đủ 4 số của năm tốt nghiệp vào ô) 
13. Nơi nộp hồ sơ ĐKDT:............................................................................................................. Mã đơn vị ĐKDT 
14. Thí sinh dự thi tại Vinh thì ghi V, tại Cần Thơ ghi C, tại Quy Nhơn ghi Q, tại Hải Phòng ghi H, vào ô 
 15. Giấy chứng minh nhân dân số: (Ghi mỗi số vào một ô) 
 16. Gửi giấy báo dự thi, giấy chứng nhận kết quả thi, phiếu báo điểm cho ai, theo địa chỉ nào? 
 .......................................................................................................................................................... Điện thoại ....................................... 
Tôi xin cam đoan những lời khai trong phiếu ĐKDT này là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin chịu xử lý theo 
Quy chế Tuyển sinh của Bộ Giáo dục và Đào tạo. 
 Ghi chú: Sau ngày thi, mọi yêu cầu sửa đổi Xác nhận ng−ời khai phiếu này 
 bổ sung nội dung lời khai sẽ không Đang học lớp.......... tr−ờng......................................... 
 đ−ợc chấp nhận. ........................................................................................... 
 Ngày tháng năm 2012 Hoặc đang th−ờng trú tại ph−ờng, xã.......................... 
 Chữ ký của thí sinh ...................................................................................................... 
((Tuỳ theo đối t−ợng thí sinh, đề nghị Hiệu tr−ởng các 
tr−ờng (đối với HS đang học), hoặc Công an xã, ph−ờng 
(đối với thí sinh tự do đang c− trú tại địa ph−ơng) ký tên 
và đóng dấu (chỉ đóng một dấu có phần giáp lai trên ảnh). 
3BNgày tháng năm 2012 
(Ký tên và đóng dấu) 
ảnh 4x6 
7B ộ giáo dục vμ Đμo tạo Cộng hoμ x∙ hội chủ nghĩa việt nam 
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
phiếu đăng ký dự thi (ĐKDT) 
đại học vμ cao đẳng năm 2012 
4BUPhiếu số 1 
1. Số phiếu: (thí sinh không ghi mục này. Khi thu phiếu, tr−ớc khi 
 đánh số phiếu cần đọc kỹ h−ớng dẫn). 
2. Tr−ờng đăng ký dự thi 
 Tên tr−ờng: ...................................................................................... Ký hiệu tr−ờng Khối thi Mã ngành 
 Tờn ngành:................................................................................... Chuyờn ngành: ................................................................................ 
3. Thí sinh có nguyện vọng học tại tr−ờng ĐH, CĐ không thi tuyển sinh hoặc hệ CĐ của tr−ờng ĐH hoặc 
tr−ờng CĐ thuộc các ĐH, sau khi ghi mục 2 phải ghi thêm mục 3 này (Xem chi tiết ở mặt sau phiếu số 2) 
Tên tr−ờng có nguyện vọng học:.............................................. 
 .............................................................................................................. Ký hiệu tr−ờng Khối thi Mã ngành 
Tờn ngành:................................................................................... Chuyờn ngành: ................................................................................ 
1B4. Họ, chữ đệm và tên của thí sinh: (viết đúng nh− giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu) 
Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) 
.................................................................................................................. 
5. Ngày, tháng và 2 số cuối của năm sinh 
 (Nếu ngày, tháng nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 ở ô đầu) Ngày Tháng Năm 
6. Nơi sinh: {(ghi rõ xã (ph−ờng), huyện (quận), tỉnh (thành phố)}........................................................................................... 
7. Dân tộc: (ghi bằng chữ)............................................................................................................................................................................. 
8. Thuộc đối t−ợng −u tiên nào thì khoanh tròn vào ký hiệu của đối t−ợng đó: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 
Sau đó ghi ký hiệu vào 2 ô. Nếu không thuộc diện −u tiên thì để trống. 
9. Hộ khẩu th−ờng trú 
........................................................................................................................................................................... Mã tỉnh Mã huyện 
10. Nơi học THPT hoặc t−ơng đ−ơng: (ghi tên tr−ờng và địa chỉ nơi tr−ờng đóng: xã (ph−ờng), huyện (quận), 
tỉnh (thành phố) và ghi mã tỉnh, mã tr−ờng): 
 Năm lớp 10............................................................................................................................................ 
 Năm lớp 11............................................................................................................................................ 
 Năm lớp 12............................................................................................................................................ 
 Mã tỉnh Mã tr−ờng 
11. Thuộc khu vực nào thì khoanh tròn vào ký hiệu của khu vực đó: (KV1, KV2-NT, KV2, KV3) 
12. Năm tốt nghiệp THPT hoặc t−ơng đ−ơng (ghi đủ 4 số của năm tốt nghiệp vào ô) 
13. Nơi nộp hồ sơ ĐKDT:............................................................................................................. Mã đơn vị ĐKDT 
14. Thí sinh dự thi tại Vinh thì ghi V, tại Cần Thơ ghi C, tại Quy Nhơn ghi Q, tại Hải Phòng ghi H, vào ô 
 15. Giấy chứng minh nhân dân số: (Ghi mỗi số vào một ô) 
 16. Gửi giấy báo dự thi, giấy chứng nhận kết quả thi, phiếu báo điểm cho ai, theo địa chỉ nào? 
 .......................................................................................................................................................... Điện thoại ....................................... 
Tôi xin cam đoan những lời khai trong phiếu ĐKDT này là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin chịu xử lý theo 
Quy chế Tuyển sinh của Bộ Giáo dục và Đào tạo. 
Ghi chú: Sau ngày thi, mọi yêu cầu sửa đổi 
 bổ sung nội dung lời khai sẽ không 
 đ−ợc chấp nhận. 
Ngày tháng năm 2012 
Chữ ký của thí sinh 
8B ộ giáo dục vμ Đμo tạo Cộng hoμ x∙ hội chủ nghĩa việt nam 
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
phiếu đăng ký dự thi (ĐKDT) 
đại học vμ cao đẳng năm 2012 
5BUPhiếu số 2 
1. Số phiếu: (thí sinh không ghi mục này. Khi thu phiếu, tr−ớc khi 
 đánh số phiếu cần đọc kỹ h−ớng dẫn). 
2. Tr−ờng đăng ký dự thi 
 Tên tr−ờng :...................................................................................... Ký hiệu tr−ờng Khối thi Mã ngành 
Tờn ngành:................................................................................... Chuyờn ngành: ................................................................................ 
3. Thí sinh có nguyện vọng học tại tr−ờng ĐH, CĐ không thi tuyển sinh hoặc hệ CĐ của tr−ờng ĐH hoặc 
tr−ờng CĐ thuộc các ĐH, sau khi ghi mục 2 phải ghi thêm mục 3 này (Xem chi tiết ở mặt sau phiếu số 2) 
Tên tr−ờng có nguyện vọng học:.............................................. 
 .............................................................................................................. Ký hiệu tr−ờng Khối thi Mã ngành 
Tờn ngành:................................................................................... Chuyờn ngành: ................................................................................ 
2B4. Họ, chữ đệm và tên của thí sinh: (viết đúng nh− giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu) 
Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) 
.................................................................................................................. 
5. Ngày, tháng và 2 số cuối của năm sinh 
 (Nếu ngày, tháng nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 ở ô đầu) Ngày Tháng Năm 
6. Nơi sinh: {(ghi rõ xã (ph−ờng), huyện (quận), tỉnh (thành phố)}........................................................................................... 
7. Dân tộc: (ghi bằng chữ)............................................................................................................................................................................. 
8. Thuộc đối t−ợng −u tiên nào thì khoanh tròn vào ký hiệu của đối t−ợng đó: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 
Sau đó ghi ký hiệu vào 2 ô. Nếu không thuộc diện −u tiên thì để trống. 
9. Hộ khẩu th−ờng trú 
........................................................................................................................................................................... Mã tỉnh Mã huyện 
10. Nơi học THPT hoặc t−ơng đ−ơng: (ghi tên tr−ờng và địa chỉ nơi tr−ờng đóng: xã (ph−ờng), huyện (quận), 
tỉnh (thành phố) và ghi mã tỉnh, mã tr−ờng): 
 Năm lớp 10............................................................................................................................................ 
 Năm lớp 11............................................................................................................................................ 
 Năm lớp 12............................................................................................................................................ 
 Mã tỉnh Mã tr−ờng 
11. Thuộc khu vực nào thì khoanh tròn vào ký hiệu của khu vực đó: (KV1, KV2-NT, KV2, KV3) 
12. Năm tốt nghiệp THPT hoặc t−ơng đ−ơng (ghi đủ 4 số của năm tốt nghiệp vào ô) 
13. Nơi nộp hồ sơ ĐKDT:............................................................................................................. Mã đơn vị ĐKDT 
14. Thí sinh dự thi tại Vinh thì ghi V, tại Cần Thơ ghi C, tại Quy Nhơn ghi Q, tại Hải Phòng ghi H, vào ô 
(Nếu không thì để trống) 
 Ngày tháng năm 2012 Ngày tháng năm 2012 
 Chữ ký của thí sinh nơi thu hồ sơ 
 (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) 
Các cụm thi 
a/ Cụm thi tại Tp. Hải Phòng dành cho thí sinh thi vào tr−ờng ĐH Hàng Hải và các thí sinh có hộ 
khẩu th−ờng trú tại Thành phố Hải Phòng và tỉnh Quảng Ninh, có nguyện vọng thi vào các tr−ờng ĐH đóng 
tại khu vực Hà Nội. 
b/ Cụm thi tại Tp.Vinh dành cho thí sinh thi vào tr−ờng ĐH Vinh và các thí sinh có hộ khẩu th−ờng 
trú tại 4 tỉnh: Nghệ An, Hà Tĩnh, Quảng Bình, Quảng Trị, có nguyện vọng thi vào các tr−ờng ĐH đóng tại khu 
vực Hà Nội và Tp. Hồ Chí Minh. 
 c/ Cụm thi tại Tp.Cần Thơ dành cho thí sinh thi vào tr−ờng ĐH Cần Thơ và các thí sinh có hộ khẩu 
th−ờng trú tại các tỉnh: Cà Mau, Bạc Liêu, Kiên Giang, An Giang, Vĩnh Long, Hậu Giang, Trà Vinh, Sóc 
Trăng, Thành phố Cần Thơ có nguyện vọng thi vào các tr−ờng ĐH đóng tại khu vực Tp.Hồ Chí Minh. 
 d/ Cụm thi tại Tp.Quy Nhơn dành cho thí sinh thi vào tr−ờng ĐH Quy Nhơn và các thí sinh có hộ 
khẩu th−ờng trú tại các tỉnh Bình Định, Phú Yên, Gia Lai, Kon Tum, Quảng Ngãi, Quảng Nam, có nguyện 
vọng thi vào các tr−ờng ĐH đóng tại khu vực Hà Nội, Tp.Hồ Chí Minh. 
 đ/ Riêng thí sinh của các tỉnh nói tại mục a, b, c, d nếu đăng ký dự thi vào các tr−ờng ĐH thuộc 
khối Quốc phòng, Công an và các tr−ờng hoặc các ngành năng khiếu sau đây vẫn phải đến tr−ờng ĐH, CĐ 
để dự thi: Thể dục Thể thao, Nghệ thuật, Mỹ thuật, Nhạc, Hoạ, Sân khấu Điện ảnh, Kiến trúc, Mỹ thuật 
công nghiệp, Văn hoá quần chúng, các ngành năng khiếu của các tr−ờng s− phạm. 
e) Những thí sinh có hộ khẩu th−ờng trú tại tỉnh (thành phố) đ−ợc chỉ định dự thi tại cụm thi Hải Phòng, 
Vinh, Quy Nhơn hoặc Cần Thơ nh−ng tốt nghiệp THPT tại các tỉnh (thành phố) khác, không bắt buộc phải dự thi 
tại cụm thi đã đ−ợc chỉ định. 
Chú ý 
- Thí sinh có nguyện vọng dự thi vào tr−ờng nào thì mua một bộ hồ sơ ĐKDT gồm một túi đựng hồ 
sơ (đây chính là một phiếu ĐKDT) và phiếu số 1, số 2. Thí sinh phải ghi đầy đủ các mục ở mặt tr−ớc túi hồ 
sơ và phiếu số 1, số 2 theo h−ớng dẫn ghi ở mặt sau và trên trang thông tin điện tử của Bộ rồi nộp cho nơi 
nhận hồ sơ. Nhớ nộp các giấy chứng nhận hợp pháp (bản sao) nếu là đối t−ợng −u tiên (con liệt sĩ, con 
th−ơng binh...) và 2 ảnh cỡ 4x6 kiểu chứng minh th− mới chụp trong vòng 6 tháng (có ghi rõ họ và tên, 
ngày, tháng, năm sinh, tỉnh, huyện và mã số đơn vị ĐKDT vào mặt sau tấm ảnh, 2 ảnh này đựng trong một 
phong bì nhỏ). Ngoài ra phải dán thêm 1 ảnh vào mặt tr−ớc túi đựng hồ sơ. Nơi thu hồ sơ giữ lại túi hồ sơ, 
phiếu số 1 và 2 ảnh, trả lại phiếu số 2 cho thí sinh sau khi đã ký và đóng dấu xác nhận. Thí sinh l−u giữ 
phiếu số 2 này để nhận giấy báo thi, giấy chứng nhận kết quả thi, báo điểm và trong tr−ờng hợp bị thất lạc 
giấy báo thi hoặc có những sai sót tr−ớc lúc thi, thí sinh đem phiếu này kèm theo giấy giới thiệu của nơi thu 
hồ sơ trực tiếp tới tr−ờng để làm thủ tục dự thi. 
- Những thí sinh đã dự thi ĐH theo đề thi chung của Bộ Giáo dục và Đào tạo, nếu không trúng tuyển 
vào tr−ờng ĐKDT nh−ng cú kết quả thi đạt từ điểm sàn trở lên thì nộp hồ sơ đăng ký xét tuyển vào ngành 
cùng khối thi, đúng vùng tuyển của tr−ờng ĐH, CĐ không tổ chức thi hoặc tuyển ch−a đủ chỉ tiêu (kể cả 
tr−ờng đã dự thi) và hệ CĐ của tr−ờng ĐH, hoặc tr−ờng CĐ thuộc các ĐH. 
Căn cứ điều kiện xét tuyển cụ thể của từng tr−ờng (chỉ tiêu xét tuyển, mức điểm nhận hồ sơ,), thí 
sinh có thể nộp hồ sơ đăng ký xét tuyển. Hồ sơ đăng ký xét tuyển gồm một phong bì đã dán sẵn tem và ghi đầy 
đủ địa chỉ liên lạc của thí sinh (kể cả điện thoại nếu có) và Giấy chứng nhận kết quả thi. 
Hồ sơ đăng ký xét tuyển gửi qua đ−ờng b−u điện chuyển phát nhanh hoặc chuyển phát −u tiên hoặc 
nộp trực tiếp tại tr−ờng. 
- Các tr−ờng sử dụng kết quả thi theo đề thi chung của Bộ GD&ĐT để xét tuyển là các tr−ờng ĐH, 
CĐ thi theo đề thi chung, các tr−ờng không tổ chức thi tuyển sinh và hệ CĐ của các tr−ờng ĐH, của tr−ờng 
CĐ thuộc ĐH. 
- Những thí sinh dự thi cao đẳng theo đề thi chung của Bộ Giáo dục và Đào tạo, nếu không trúng 
tuyển vào tr−ờng cao đẳng đã dự thi, có kết quả thi đạt điểm tối thiểu theo qui định, không có môn nào bị 
điểm 0, đ−ợc tham gia đăng ký xét tuyển vào các tr−ờng cao đẳng khác còn chỉ tiêu, hoặc hệ CĐ của các 
tr−ờng ĐH hoặc tr−ờng CĐ thuộc các ĐH cùng khối thi và trong vùng tuyển qui định của tr−ờng. 
h−ớng dẫn ghi phiếu đăng ký dự thi (ĐKDT) 
đại học, cao đẳng năm 2012 
 Chú ý: phần chữ ghi vào nơi có đ−ờng kẻ chấm, phần số vào các ô t−ơng ứng ở 
bên phải. Số và chữ phải ghi rõ ràng, không tẩy xoá và không ghi bằng chữ số La mã. 
 Mục 1: Thí sinh không ghi mục này. 
 Mục 2: Ghi theo h−ớng dẫn trên phiếu ĐKDT. Ghi tên tr−ờng sẽ dự thi và có 
nguyện vọng học vào dòng kẻ chấm, ghi ký hiệu tr−ờng vào 3 ô đầu. Hai ô tiếp theo 
ghi khối thi quy −ớc: ô thứ nhất ghi A, B, C hoặc D; ô thứ hai thí sinh dự thi khối A1 
thì ghi số 1; thí sinh dự thi khối D: thi Anh văn ghi số 1, Thi Nga văn ghi số 2, thi Pháp 
văn số 3, thi Trung văn ghi số 4, thi Tiếng Đức ghi số 5, thi Tiếng Nhật ghi số 6. Bẩy ô 
cuối cùng ghi mã ngành dự định học. 
Mục 3: Mục này chỉ dành cho thí sinh có nguyện vọng học tại tr−ờng ĐH, CĐ 
không thi tuyển sinh hoặc hệ CĐ của tr−ờng ĐH hoặc tr−ờng CĐ thuộc ĐH. Những thí 
sinh này không cần ghi mã ngành ở mục 2 (là mục ghi tr−ờng sẽ dự thi nh−ng không 
có nguyện vọng học) nh−ng tại mục 3 phải ghi đủ tên tr−ờng, ký hiệu tr−ờng, khối thi 
và mã ngành của tr−ờng mà thí sinh có nguyện vọng học. Thí sinh ghi tên chuyên 
ngành đào tạo (nếu có) theo tên chuyên ngành đào tạo đ−ợc đăng kí trên trang thông 
tin điện tử của tr−ờng ĐKDT (hoặc tr−ờng không tổ chức thi). 
Mục 4, 5, 6, 7: Ghi theo h−ớng dẫn trên phiếu ĐKDT. 
Mục 8: Theo ký hiệu các đối t−ợng −u tiên trong tuyển sinh. Thí sinh tự xác 
định thuộc đối t−ợng nào rồi ghi, nếu khai man sẽ bị xử lý. Thí sinh thuộc diện −u tiên 
phải nộp đủ giấy chứng nhận hợp pháp (bản sao) kèm theo phiếu ĐKDT. Cần l−u ý: tất 
cả thí sinh là ng−ời dân tộc thiểu số đều ghi là 01. 
 Mục 9: Cần ghi đúng mã tỉnh và huyện nơi thí sinh có hộ khẩu th−ờng trú. 
Mục 10: Ghi tên tr−ờng và địa chỉ của tr−ờng vào dòng kẻ chấm. Ghi mã tỉnh 
nơi tr−ờng đóng vào 2 ô đầu, ghi mã tr−ờng vào 3 ô tiếp theo (mã tr−ờng ghi theo quy 
định của Sở GD&ĐT, nếu mã tr−ờng có 1 chữ số thì 2 ô đầu tiên ghi số 0, nếu mã 
tr−ờng có 2 chữ số thì ô đầu tiên ghi số 0). 
Mục 11: Trong 3 năm học THPT hoặc t−ơng đ−ơng, học ở đâu lâu hơn h−ởng 
−u tiên khu vực ở đó. Nếu mỗi năm học một tr−ờng hoặc nửa thời gian học ở tr−ờng 
này, nửa thời gian học ở tr−ờng kia thì tốt nghiệp ở đâu h−ởng −u tiên khu vực tại đó. 
Mục 12: Ghi nh− h−ớng dẫn trên phiếu ĐKDT. 
Mục 13: Thí sinh cần ghi theo h−ớng dẫn của nơi thu nhận hồ sơ. Học sinh 
đang học lớp 12 THPT tại tr−ờng nào thì nộp hồ sơ ĐKDT tại tr−ờng đó. Các đối t−ợng 
khác nộp hồ sơ ĐKDT tại các địa điểm do Sở GD&ĐT quy định. 
 Mục 14: Xem h−ớng dẫn ở mặt sau túi đựng hồ sơ 
Mục 15: Ghi nh− h−ớng dẫn trên phiếu ĐKDT 
Mục 16: Thí sinh phải ghi rõ họ tên ng−ời nhận, địa chỉ chi tiết của ng−ời nhận: 
xóm (số nhà), thôn (đ−ờng phố, ngõ ngách), xã (ph−ờng), huyện (quận), tỉnh (thành 
phố) hoặc điện thoại (nếu có). 
 Chú ý: - Thí sinh phải ghi đầy đủ, rõ ràng, sạch sẽ và không tẩy xoá. 
 - Nếu là số, không ghi bằng chữ số La mã.